“居民医保”第一单:政企打造“无缝化”服务
对沈阳市近百万普通居民来说，长年无固定职业的现实使他们不能像城镇职工那样参加基本医疗保险，这种生活的“不安全感”成为他们多年来的一块“心病”。
时至今年10月，继国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》不久，沈阳市劳动和社会保障局启动城镇居民基本医疗保险试点。居民个人只需交纳少量费用，便可享受3.2万元基本医疗保障和5万元大额补充医疗保障；中小学生只需个人交纳40元（政府补助40元），便可享受10万元基本医疗保障。城镇居民医疗保险试点，首次将城镇非从业人员，尤其是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人这一特殊人群纳入社会基本医疗保障体系，这一“从无到有”的转变将真正解决其看病就医问题，并且和城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度一起，共同实现社会医疗保障体系对社会各人群的“全覆盖”。
非从业人员的“医保梦”
“自10月试点启动以来，从学校统计情况看，目前中小学生已有30多万人参保，从街道和社区统计数据看，城镇非从业人员中已有10多万人参保，包括老人和学龄前儿童。”沈阳市医保中心副主任孙文革向记者介绍说。
与此同时，38元的缴费额将赋予沈阳市参保居民5万元额度的大额补充医疗保障权益。值得一提的是，中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”）辽宁省分公司于10月10日通过竞标一举夺得沈阳居民大额补充医疗保险项目的承办资格，这使得沈阳市成为全国城镇居民医疗保险试点中推行“政府主导、商业化运作”健康保险模式的“第一单”，人保健康由此开创了商业保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的先河。
“职工参保多由企业集中办理并且有年限要求，而城镇居民具有收入低、居住分散等特点，不但工程量大，参保上也不能确保连续性，今后其享受何种医疗待遇和理赔服务，会直接影响其参保积极性。”孙文革称，依靠全市900多个社区和街道办事处解读政策、界定参保居民身份和办理参保手续，存在相当大的难度。
“3.2万元额度只能解决基本医疗保障需求和病有所医，要改变因病致贫和返贫现象，还依赖于大额补充医疗保险发挥作用。”拥有多年健康险从业经验的人保健康辽宁省分公司总经理郭东旭对记者称，尽管是一次全新探索，但居民和职工一样存在对医疗保险的现实需求，并且随覆盖人群扩大和扶持政策落实，这一需求会逐步升温。
商业竞标“惠于民”
近118万即将纳入社会医疗保障体系的沈阳市居民或许并不知道，沈阳市推行的“政府主导、商业化运作”健康保险模式引入了中国人寿、太平洋人寿、人保健康三家商业保险公司参与竞标，结果为他们带来了70%的大额补充医疗报销比例，这比劳动和社会保障局最初设想的“政府办大额”思路中60%的报销比例高出10个百分点。
“是政府自办还是商业公司承办，只要对居民有利，政府何乐而不为？”沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚对记者说，她也没想到，竞标环节就出现了这一让利于民的结果。在居民医保试点采取政府与商业保险合作的模式，是希望通过实践，比较出哪种途径更具有效率。
事实上，2007年初沈阳市启动的企事业单位职工补充医疗保险试点，已经交由商业保险公司承办，落户不久的人保健康辽宁省分公司凭借专业优势获取了承办资格，更为此次竞标积累了实战经验。此外，通过与当地社保部门合作，人保健康已经承办辽宁省直、锦州、丹东等地大额补充医疗保险业务。
“和综合实力强于我们的对手相比，我们赢在了专业化优势，更重要的是，依托中国人保集团强大的资源优势，弥补了我们自身机构、网点不足的劣势。”时任竞标项目工作组组长的人保健康辽宁分公司副总经理胡占民对记者称，集团内可优势互补、资源共享的特性，增强了公司的竞争实力，并且人保健康总公司集中各方力量实施总、分联动的应战方案，也为顺利夺标奠定了基础。
“竞争的结果是要带来医保试点管理效率的提高和社会资源配置的优化。”辽宁省保监局副局长高翠对记者称，从监管部门角度，对商业保险参与社会保障这一新业务领域既要开通“优先协调”等绿色通道，又要鼓励各类市场主体公平竞争，最终为构建和完善社会医疗保障体系提供必要、有益的补充。
政企对接“无缝化”
记者在采访中获悉，政府和企业都认为自己在“摸着石头过河”。针对城镇居民医疗保险试点，沈阳市医保中心已经向市政府提出人员扩编的申请，欲着手试点解决场所、设施不足等问题。
而作为专业健康险公司，人保健康就此专门设立了“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理中心”，对其进行专门的运营管理和服务，并在市内及6个郊区、县、市设立“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险服务中心”，同时在原有医疗巡查和服务队伍基础上增加针对该项业务的专业人员，进一步提高管理力度。
“在整个试点过程中，最大隐患仍在于医疗行为风险。”王蔚称，目前采用医疗保险目录管理、定点医院联网等手段，目录内费用可自动计入个人负担比例，目录外由本人、患者家属签字，以此控制风险和约束医疗行为失控。“政府也希望商业保险企业在与政府合作时获得可持续发展，商业保险企业在认真落实医保政策的前提下，一旦企业出现经营风险，针对费率、参保条件和缴费方式等等环节，不排除政府会作适当的政策调整。”
据人保健康和医保中心相关负责人介绍，为顺利推进居民医保试点并有效防控风险，双方将最大程度地实现信息及时互通和系统的“无缝化”对接。
目前，沈阳市城镇居民医保试点采取“捆绑式缴费”方式，即社区合并收缴基本、大额参保费用，交至定点银行进行自动分类，在患者持卡就医消费环节，通过后台控制可自动区分医保待遇和自付比例，包括进入大额和预计进入大额的患者情况，医保中心会及时将数据信息传递给人保健康，以便人保健康及时掌握患者动态，并视情节提供诸如提前支付等服务手段。
“通过子系统能够对患病参保人员诊疗信息进行采集整理，定期对参保人员诊疗情况和基础数据进行综合分析，为政府主管部门决策提供了科学依据。”郭东旭称，公司和政府已经合作建立起信息共享机制和医疗巡查制度及队伍，包括统一的服务标准。并且，人保健康还将为参保人员提供健康管理辅助医疗服务。
“现在需要两家人办一家事，参保居民并不在意基本医疗、大额补充医疗各自由谁经办，他享受到的是一个整体的医疗待遇，如果企业服务到位，对基本医疗保障制度会是一个积极的推动。”孙文革认为，让居民感受到“无缝化”服务，尽可能简化手续，是下一步政企双方要具体推进的业务需求。
相关新闻： 广东新医保试点：三网统筹尝试倒三角路线 在建立全民医保进程中，广东已经形成了首先扩大城镇居民基本医疗保险制度(下称“居民基本医保”)，其次发展新型农村合作医疗保险制度(下称“新农合”)，再到推进城市职工医疗保险制度(下称“职工医保”)的倒三角路线图。
“这等于构建了一个具有中国特色的全民医疗保障框架体系。即三纵三横，三纵是指职工医保、新农合、居民基本医保；三横是中间有一个基本制度的保证，高端需求可以利用商业保险，低端需求可由社会救助和慈善事业解决。”在第四届医院发展论坛上，广东省劳动与社会保障厅医保处处长夏青介绍说。
2007年7月，国务院发布20号文，即《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，广东随即选定揭阳、梅州、湛江等六个地级市开展试点工作，使城镇居民医保的城市已达11个。
夏青介绍说：“城镇居民基本医疗保险试点推行一个月的时间，六个试点地市参保人数一下到了50万人，说明政策的吸引力非常强。”
按照目前广东省劳保厅的计划，城镇所有参加职工医保或公费医保之外的人群都要全部纳入进来。居民基本医保本着自愿参加原则，但强调家庭成员中如果没有成员参加职工医疗保险或者公费医疗保险者，则需全部家庭成员参加。“这是为了制度的连续性，三个制度既清晰又能无缝衔接。”夏青向记者解释。
为了解决“三张网”之间的衔接问题，广东省实行居民基本医保起付线标准与职工医保一致。同时，广东省劳保厅也拟将新农合的财政补贴标准与居民基本医保的补贴标准拉平。不仅如此，“由于新农合主要由卫生部门在做，而居民基本医保由劳保厅在做，下一步考虑设立一个共同的机构来协调。”
“要消除原来先有劳动关系才有医疗保险的做法，即先是职工医保，然后到新农合，再到非就业人员的医保，现在是扩大居民基本医保，然后再到新农合，而职工医保由于用人单位缴费积极性不高，则排在最后，这是一个倒三角的路线图，也是一个更能体现公平的方式。”夏青认为。
不过，“三张网”也带来一个问题：由于“三张网”的统筹基金支付最高限额水平不一，如何来定义基本医疗这个概念？“简单说，治疗到什么程度才算基本医疗？这个很难区分。我的观点是要在基金能承担的范围，能保到什么程度就是基本医疗，要讲究基金平衡。”夏青认为。
据了解，广东省上一年度的职工医保基金结余率达到50%，“这个比例太高了，我们现在要求各个市把当期的结余率压低。另外一个把收费标准降低，总的结余率在10%~15%是比较合理的，但是太低了基金也有风险。”夏青对记者说。
他表示：“居民基本医保到明年要求达到80%的城镇开展，2009年在全省21个市全部启动，争取2010年全省所有城镇居民全部纳入医疗保险范围。”（第一财经日报2007/11/13）
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